Author: 皆川信之
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美郷町不妊治療・不育症治療費補助金請求書

　　年　　月　　日

美郷町長　様

請求者　住　所　　美郷町
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　　円

支払方法 | 口座振替払

口座振替払の
振込銀行及び
口座名義・
口座番号

銀行　　　　　　　　　　支店

当
・
普
・
別

フ リ ガ ナ
口 座 名 義

摘　要
　　　　　　　美郷町不妊治療・不育症治療費補助金として

様式第４号（第７条関係）

以下の欄は、請求者と振込口座名義が違う場合に記入してください。

代理受領人の欄

本請求に基づく補助金の受領を代理人に委任します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

受付日付印

| 代理人の 氏　　名 | (ﾌﾘｶﾞﾅ) |
| 代理人の 住　　所 | 郵便番号 | 取扱者 |